ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.D DENGAN POST CRANIOTOMY EVAKUASI ATAS INDIKASI SEVERE HEAD INJURY + ICH GANGLION BASALIS + RESPIRATIRY FAILURE

ASUHAN KEPERAWATAN

I.          PENGKAJIAN

Tanggal masuk pasien di RSHS         : 17 November 2015, pukul 16.00 WIB

Tanggal pasien dioperasi                    :  17 November 2015, pukul 22.00 WIB

Tanggal masuk pasien di GICU         :  18 November 2015, pukul 09.00 WIB

Tanggal pengkajian                            :  21 November 2015, pukul 09.00 WIB

A.    Identitas Klien

Nama                      : Tn. D

Umur                       : 57 tahun

Jenis Kelamin          : Laki-Laki

Agama                     : Islam

Pekerjaan                 : Swasta

Alamat                     : Margahayu Kencana A 12/32, RT 03 RW 014 Margahayu , Kecamatan Margahayu Selatan,  Kabupaten  Bandung, Jawa Barat

No Rekam Medis    : 0001489867

Identitas Penanggung Jawab

N a m a                     : Ny. A

U m u r                     : 50 tahun

Alamat                     : Margahayu Kencana A 12/32, RT 03 RW 014 Margahayu , Kecamatan Margahayu Selatan,  Kabupaten  Bandung, Jawa Barat

Hubungan                : Istri

B.     Riwayat Kesehatan

1.      Keluhan Utama

Tidak dapat terkaji karena pasien mengalami penurunan kesadaran

2.      Riwayat Kesehatan Sekarang

Pada saat dilakukan pengkajian di GICU, pasien masih mengalami penurunan kesadaran dengan GCS E2M3Vt  , tingkat kesadaran Supor_,  TD 140/57 mmHg, MAP= 66,3 mmHg, HR 90 x/menit, RR 12 x/menit, suhu 38,3 ºC, akral hangat secret (+), Saturasi oksigen  99%, terdapat luka post operasi pada bagian parietal Sinistra, terpasang TC dengan Ventilator dengan setingan PS IPL 12, Fi02  45%, PEEP 5, PS 15, NGT, dower kateter, terpasang CVC.  

3.      Alasan Masuk RSHS

Pasien ditemukan tidak sadarkan diri sejak 2 jam sebelum masuk rumah sakit di daerah Cicendo, sebelumnya pasien diduga mengalami kecelakaan tunggal dan pasien tiding menggunakan helm, pasien mengalami muntah dan perdarahan di telinga kanan, kemudian pasien dibawa kerumah sakit Cicendo kemudian dirujuk ke Rumah Sakit Hasan Sadikin..  

4.      Riwayat Penyakit Dahulu

Istri pasien mengatakan pasien sebelumnya tidak pernah mengalami penyakit apapun (hipertensi, diabetes mellitus, stroke, penyakit jantung). Pasien juga dikatakan tidak memiliki kebiasaan merokok dan minum alkohol.

5.      Riwayat Penyakit Keluarga

Istri pasien mengatakan dalam riwayat keluarga pasien tidak ada yang memiliki riwayat penyakit apapun, hanya keluhan ringan seperti flu dan demam.

C.    Pengkajian Sistem

1.      HEENT

Terdapat luka dikepala. Pupil isokor simetris kiri dan kanan, reflek cahaya +/+, tidak ada edem periorbital, konjungtiva anemis, sklera tidak ikterik.tidak ada masalah dengan telinga, tidak mengalami sinusitis, terpasang NGT no 18, dengan kedalaman 21, tidak terpasang OPA pasien terpasang TC.

2.      Kardiovaskuler  

Pasien tidak mengalami gangguan vaskuler, maupun riwayat koroner, nadi 90 x/menit, TD 140- 150 / 50-65 mmHg. Saturasi O2 96-99 %

3.      Pernafasan

Tidak terlihat pernafasan cuping hidung dan tidak ada pemakai otot bantu pernafasan. RR 12 – 18 x / menit, dengan bantuan alat.

4.      Pencernaan  

Pasien tidak mengalami muntah, bunyi tympani, bising usus 10 x/menit

5.      Genitalia

Terpasang dawel kateter no. 18 dengan produksi urine 100 – 150 / jam

6.      Musculoskeletal

Pasien edema, pitting edema dependen +2 di ektremitas atas dan ekstremitas bawah.

7.      Neurologis

Pasien mengalami penurunan kesadaran dengan GCS E2M3Vt

8.      Psikiatris

Pasien tidak pernah memiliki riwayat mengalami gangguan psikiatris

D.    Data Penunjang

1.      Laboratorium (21 November 2015)

Pemeriksaan	Hasil	Nilai Rujukan	Satuan
Hematologi Darah lengkap Hemoglobin Hematokrit Eritrosit Leukosit Trombosit AGD PH PCO2 PO2 HCO3 BEx Saturasi Kimia Klinik Natrium (Na) Kalsium (K) Kalsium (Ca) Klorida (Cl)	8.4 26 2.94 15.000 381.000 7.44 32 89 21 -2 97 130 4.0 4.21 95	13.5 - 17.5 40 - 52 4,5 - 6,5 4.400 - 11.300 150000 - 450000 7.34 – 7.44 35 – 45 69 -116 22 – 26 -2 - +3 95 – 98 135 – 145 3.6 – 5.5 4.7 – 5.2 98 - 108	g/dL % juta/uL /mm3 /mm3 mg/L mg/L mEq/L mEq/L % mEq/L mEq/L mEq/L mEq/L

2.      CT Scan (20 November 2015)

v CT scan Abdomen,scanning hepar, kantong empedu, lien, pancreas, ginjal kanan dn kirivesikaurinariaprostat dan rectum tidak tampak kelainan.

v Artherosklerosis aorta dan arteri iliaka bilateral..

v Tampak perdarahan intraserebri di daerahsubcortical lobus frontalis kanan yang disertai edema perifokal.

v Terdapat hematomastoid kiri.

v Terdapat cephalhematoma di daerah temporoparietas kiri.

3.      Foto Thoraks (20 November 2015)

v Foto asimetris dan kurang inspirasi

v Cor membesar ke lateral kiri dengan afek tertanan di diagfragma, pinggang jantung normal.

v Pulmo : Hili kabur, corakan bronkovaskuler bertambah, tampak perbercakan dimedial lapang tengah sampai bawah bilateral.kranialisasi sulit dinilai.Ujung NGT tidak tervisualisasi, Tampakujung selang CVC setinggi paravetebra thorakal 8 kanan.

v Kesan : kardiomegali dengan edema paru DD bronkopneumonia bilateral.

E.     Diagnosa Medis

Post  Craniotomy Evakuasi Atas Indikasi severe Head Injury + ICH Ganglia Basalis + Respiratory Failure

F.     Terapi

No.	Nama obat	Dosis	Rute	Waktu Pemberian
1.	Fenitoin	2 x 100 gram	IV	11-23
2.	Paracetamol	4 x 1 g	IV	04-10-16-22
3.	Amikasin	1 x 1,5 g	IV	11
4.	Heparin	2 x 5000 iu	sc	11-23
5.	NaCl 3%	1000 cc/24 jam	IV	continous
6.	NaCl 0,9%	1500 cc/24 jam	IV	continous

II.      Analisis Data                                                                                                                                          

NO	TANGGAL / JAM	DATA FOKUS	ETIOLOGI	MASALAH
1.	21 November 2015 Pukul 10.00 WIB	DS : - DO : v  Kesadaran Suporos v  GCS E2M3Vt v  Terdapat sekret di orofaring v  RR=12x/menit v  Saturasi oksigen 99% v  Retraksi intercosta (-) v  Terpasang TC v  Setingan ventilator PS 5, PEEP 15, FIO2 45%	Cedera kepala dan fraktur ↓ Iskemia serebral ↓ Metabolisme anaerob ↓ Penurunan pH ↓ Kerusakan membran sel ↓ Edema serebral ↓ Hipoksia serebral ↓ Penurunan kesadaran ↓ Penurunan refleks batuk ↓ Peningkatan produksi sekret ↓ Ketidakefektifan Bersihan Jalan Nafas	Ketidakefektifan Bersihan Jalan Nafas
NO	TANGGAL / JAM	DATA FOKUS	ETIOLOGI	MASALAH
2.	21 November 2015 Pukul 10.00 WIB	DS : - DO : v  Pasien post craniotomy a/i Sever HI v  Kesadaran Suporos v  Pupil isokor kanan 3mm, kiri 3 mm v  Edema palpebrae (+/+) v  Refleks kornea (+/+) lambat v  TD=140/57 mmHg v  MAP= 66,3 mmHg v  HR=90x/menit, v  RR=12x/menit v  Riwayat muntah (+)	Cedera kepala dan fraktur ↓ Destruksi pembuluh darah dan parenkim otak ↓ Iskemia serebral ↓ Metabolisme anaerob ↓ Penimbunan asam laktat ↓ Penurunan pH ↓ Intoksikasi sel ↓ Kerusakan membran sel ↓ Kegagalan pompa Na+, K+ ↓ Edema serebral ↓ Peningkatan TIK ↓ Ketidakefektifan Perfusi Jaringan Serebral	Ketidakefektifan Perfusi Jaringan Serebral

NO	TANGGAL / JAM	DATA FOKUS	ETIOLOGI	MASALAH
3.	21 November 2015 Pukul 10.00 WIB	DS : DO : ·         Terpasan TC ·         Gurgling (+) ·         Ronchi kasar (+) di seluruh lapang paru ·         RR: 12x/menit ·         Analisa Gas Darah: pH: 7,44; PCO2: 32 mmHg; PO2: 89 mmHg; BE: -2; Saturasi O2: 97% ·         Hasil chest x-ray : Foto asimetris dan kurang inspirasi, Cor membesar ke lateral kiri dengan afek tertanan di diagfragma, pinggang jantung normal. Pulmo : Hili kabur, corakan bronkovaskuler bertambah, tampak perbercakan dimedial lapang tengah sampai bawah bilateral.kranialisasi sulit dinilai.Ujung NGT tidak tervisualisasi, Tampakujung selang CVC setinggi paravetebra thorakal 8 kanan. ·         Kesan : kardiomegali dengan edema paru DD bronkopneumonia bilateral.	Trauma kepala   Ggn saraf pernafasan & otot pernafasan malfungsi   Peningkatan permeabilitas membran alveolar kapiler   Gangguan epitelium alveolar          Penumpukan cairan alveoli   Edema pulmo            Cairan surfaktan menurun   Gangguan pengembangan paru (atelektasis)   Kolaps alveoli   Ventilasi-perfusi tidak seimbang   pH   , pCO2   , PO2   , TCO2   Gangguan pertukaran gas Gangguan Pertukaran Gas	Gangguan Pertukaran Gas
NO	TANGGAL / JAM	DATA FOKUS	ETIOLOGI	MASALAH
4.	21 November 2015 Pukul 10.00 WIB	DS : - DO : v  Kesadaran soporus v  Keadaan umum lemah v  Konjungtiva anemis v  Telinga kotor v  Sekret pada hidung v  Kekuatan otot 2 pada seluruh ekstremitas v  Hb 8,4 g/dL v  Eritrosit 4,05 juta/uL v  Terdapat luka post operasi di daerah frontal dan parietal dextra	Cedera kepala dan fraktur ↓ Destruksi pembuluh darah dan parenkim otak ↓ Suplai oksigen dan nutrisi ke serebral menurun ↓ Metabolisme anaerob ↓ Produksi ATP menurun ↓ Ketersediaan energi tidak mencukupi kebutuhan metabolisme pasien ↓ Kelemahan ↓ Pasien tidak mampu memenuhi kebutuhan perawatan dirinya ↓ Defisit Perawatan Diri	Defisit Perawatan Diri
NO	TANGGAL / JAM	DATA FOKUS	ETIOLOGI	MASALAH
5.	21 November 2015 Pukul 12.00 WIB	DS : - DO : v  Hb 8,4 g/dL v  Eritrosit 2,94 juta/uL v  Terpasang NGT cairan produktif keruh kehitaman 200 cc v  Suhu tubuh 38,3oC v  Tekanan darah 140/57 mmHg v  Balance cairan – 340 cc v  Natrium 130 mEq/l v  Kalium 4  mEq/l v  Klorida (Cl) 95 mEq/l		Gangguan keseimbangan volume cairan dan elektrolit

III.             Diagnosa Keperawatan

1.    Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan akumulasi sekret pada jalan nafas

2.    Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan peningkatan tekanan intracranial

3.    Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan perubahan membrane alveolar kapiler

4.    Defisit perawatan diri berhubungan dengan ketidakseimbangan energi dengan kebutuhan pasien

5.    Kelebihan  volume cairan  berhubungan dengan kegagalan fungsi termoregulasi

6.    Gangguan keseimbangan elektrolit berhubungan

IV. Intervensi Keperawatan

Nama : Tn. D                                                                                                             Ruangan     : GICU

Umur : 57 tahun                                                                                                        No RM        : 0001489867

NO	DIAGNOSA	TUJUAN	INTERVENSI	RASIONAL	TTD
1.	Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan akumulasi sekret pada jalan nafas	Setelah diberikan asuhan keperawatan selama 1x2 jam diharapkan jalan nafas pasien efektif dengan kriteria hasil: 1.      Sekret orofaring berkurang 2.      Tidak ada suara nafas tambahan 3.      Tidak ada retraksi intercosta	1.      Lakukan suction dengan durasi 10-15 detik (sebelum suction, berikan FiO2 100% ) 2.      Berikan posisi head up 30% 3.      Pantau RR, SaO2, retraksi, dan suara nafas tambahan setiap 1 jam 4.      Berikan oksigen melalui ventilator dengan settigan Fi02  45%, PEEP 5, PS 15	1.      Suction bermanfaat untuk menghisap sekret yang menumpuk pada jalan nafas. Pemberian FiO2 untuk mencegah terjadinya hipoksemia akibat oksigen yang ikut terhisap saat suction dilakukan 2.      Meningkatkan ekspansi paru dalam proses ventilasi, meningkatkan venous return sehingga mengurangi edema serebral tanpa menghambat perfusi arteri serebral 3.      Jalan nafas yang tidak paten akan menimbulkan peningkatan usaha pernafasan yang tampak pada gejala takipnea, penurunan SaO2, retraksi (+) dan terbentuknya suara nafas tambahan 4.      Meningkatkan masukan oksigen ke paru untuk memenuhi kebutuhan seluler	Hendra
2.	Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan peningkatan tekanan intrakranial	Setelah diberikan asuhan keperawatan selama 1x24 jam  diharapkan terjadi perbaikan perfusi serebral pasien dengan kriteria hasil: 1.    Peningkatan status kesadaran 2.    GCS>9 3.    Refleks kornea (+/+) 4.    Refleks pupil (+/+) 5.    Pupil isokor 6.    MAP normal  80-100 mmHg 7.    TD normal 130-100/70-90 mmHg 8.    Muntah (-)	1.      Pertahankan posisi head up 30º 2.      Berikan oksigen melalui ventilator dengan settigan Fi02  45%, PEEP 5, PS 15 3.      Pantau tanda-tanda vital klien: HR, MAP, TD, RR, dan suhu setiap jam 4.      Pantau status kesadaran dan GCS pasien setiap jam 5.      Pantau refleks pupil, ukuran, kesimetrisan, dan refleks kornea setiap jam	1.      Meningkatkan venous return sehingga mengurangi edema serebral tanpa menghambat perfusi arteri serebral 2.      Mengurangi hipoksemia karena hipoksemia dapat menstimulasi vasodilatasi arteri serebral yang memperberat edema 3.      TTIK akan menimbulkan tekanan pada vasomotor yang menstimulasi rangsangan parasimpatik ke jantung 4.      Identifikasi kerusakan yang terjadi pada fungsi otak 5.      Respon pupil diatur oleh nervus cranialis III yang dapat mengidentifikasi fungsi batang otak. Kesimetrisan ditentukan oleh keseimbangan persarafan simpatis dan parasimpatis. Respon pupil dan kornea mencerminkan fungsi saraf cranial optikus dan okulomotorius	Hendra
3.	Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan perubahan membrane alveolar kapiler	Setelah dilakukan perawatan 3 x 24 jam, Menunjukkan peningkatan ventilasi dan oksigenasi jaringan dengan kriteria hasil: ·         Irama napas teratur ·         RR dalam rentang normal (12-24x/menit ·         Nilai AGD dalam batas normal : PH= 7,35 - 7,45 PCO2 = 32 - 42 mmHg PO2 = 80 - 108 mmHg HCO3 = 22 - 26 mEq/L TCO2 = 22 - 29 mmol/L Base Excess= (-2) ~ (+3) ·         SpO2 dalam rentang noerubahan rmal (96-100%)	1.      Kaji frekuensi pernapasan, kedalaman, dan kemudahan. 2.      Amati warna kulit, embrane mukosa, dan kuku, mencatat adanya sianosis perifer  atau sianosis sentral 3.      Pantau dan dokumentasikan status kesadaran, RR, TD, HR, suhu, SpO2 dan penggunaan otot bantu pernafasan setiap jam 4.      Pantau adanya suara nafas tambahan seperti gurgling dan ronchi 5.      Lakukan dan pantau hasil pemeriksaan AGD setiap hari 6.      Kolaborasi pemberian antibiotic Ceftazidime 3 x 2 gram	1.     Manifestasi gangguan pernapasan tergantung pada / dan indikasi derajat keterlibatan paru dan status kesehatan umum yang mendasari. 2.     Sianosis dasar kuku dapat mewakili vasokonstriksi atau respon tubuh terhadap demam / menggigil; Namun, sianosis dari telinga, embrane mukosa, dan kulit di sekitar mulut (“embrane hangat”) merupakan indikasi hipoksemia sistemik 3.     Perubahan status kesadaran, tanda-tanda vital, saturasi, dan penggunaan otot bantu nafas dapat menandakan derajat hipoksemia 4.     Adanya suara nafas tambahan merupakan indikator adanya masalah pada jalan nafas dan menentukan kebutuhan terapi selanjutnya 5.     AGD dapat menilai kecukupan pernafasan yang dilakukan dengan kebutuhan oksigen tubuh, menilai keseimbangan asam basa,serta membantu menentukan kebutuhan terapi. 6.     Pemberian antibiotic menekan proses perkembangan kuman dan bakteri dan memperkecil kemungkinan infeksi menyebar	Hendra
4.	Defisit perawatan diri berhubungan dengan ketidakseimbangan energi dengan kebutuhan pasien	Setelah diberikan asuhan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan kebutuhan perawatan diri pasien terpenuhi dengan kriteria hasil: 1.    Telinga bersih 2.    Hidung bersih 3.    Peningkatan kekuatan otot >2 4.    Konjungtiva tidak anemis 5.    Hb normal (13,5-17,5 g/dL) 6.    Eritrosit normal (4,5-6,5 juta/uL) 7.    Luka terawat baik dengan balutan bersih 8.    Tidak terbentuk luka baru	·       Mandikan pasien dengan disposable wipes, atau air dan sabun sebanyak 2x/hari atau bila pasien tampak kotor ·       Bersihkan area hidung dan telinga pasien menggunakan kassa dan air. Bila masih kotor, lakukan pengulangan sesuai respon pasien ·       Lakukan perawatan luka post operasi dengan teknik steril ·       Bersihkan tempat tidur dang anti alat tenun pasien setiap hari ·       Lakukan latihan rentang gerak pasif setiap hari ·       Kolaborasi : pemberian nutrisi diet cair secara bertahap ·       Pantau kekuatan otot, konjungtiva setiap hari ·       Kolaborasi: pemeriksaan hematologi rutin setiap hari	1.     Meningkatkan kenyamanan, mencegah perkembangan mikroorganisme patogen 2.     Memberikan rasa nyaman, memperlancar proses pernafasan 3.     Mengidentifikasi keadaan  luka dan mencegah terjadinya infeksi 4.     Mencegah kontaminasi silang mikroorganisme kepada pasien 5.     Mempertahankan fungsi sendi, meningkatkan kekuatan otot 6.     Meningkatkan bahan baku untuk metabolisme seluler 7.     Intake nutrisi dan aktivitas yang adekuat akan memperbaiki status regenerasi jaringan yang tampak pada peningkatan kekuatan otot dan konjungtiva 8.     Kadar sel darah normal akan membantu penyerapan nutrisi dan distribusi oksigen ke tingakt seluler sehingga meningkatkan status kesehatan pasien	Hendra

V.                 IMPLEMENTASI

Nama : Tn. D                                                                                                             Ruangan     : GICU

Umur : 57 tahun                                                                                                        No RM        : 0001489867

HARI/ TGL/ JAM	NO DX	IMPLEMENTASI	TTD
Sabtu, 21/11/2015107.00–14.00	1	·   Melakukan suction selama  ±10 detik dengan 3 kali pengulangan pada oral cavity dan di TC ·   Memantau saturasi oksigen, retraksi, dan suara nafas tambahan ·   Berikan posisi head  up 30% ·   Mengukur  RR, SaO2, retraksi, dan suara nafas tambahan setiap 1 jam	Hendra
	2	·  Memonitor tekanan darah ·  mempertahankan posisi head up 30º ·  mamantau tanda-tanda vital klien: HR, MAP, TD, RR, dan suhu setiap jam ·  memantau status kesadaran dan GCS pasien setiap jam ·  memantau refleks pupil, ukuran, kesimetrisan, dan refleks kornea setiap jam
	3	·  mempertahankan posisi head up 30º ·  mamantau tanda-tanda vital klien: HR, MAP, TD, RR, dan suhu setiap jam ·  memantau status kesadaran dan GCS pasien setiap jam ·  memantau refleks pupil, ukuran, kesimetrisan, dan refleks kornea setiap jam
	4	·       Mandikan pasien dengan disposable wipes, atau air dan sabun sebanyak 2x/hari atau bila pasien tampak kotor ·       Memersihkan  area hidung dan telinga pasien menggunakan kassa dan air. Bila masih kotor, lakukan pengulangan sesuai respon pasien ·       Melakukan perawatan luka post operasi dengan teknik steril ·       Membersihkan tempat tidur dang anti alat tenun pasien setiap hari ·       Melakukan latihan rentang gerak pasif setiap hari ·       Menkolaborasi : pemberian nutrisi diet cair secara bertahap ·       Memantau kekuatan otot, konjungtiva setiap hari
Selasa, 24/11/2015107.00–14.00	1	·   Melakukan suction selama  ±10 detik dengan 3 kali pengulangan pada oral cavity dan di TC ·   Memantau saturasi oksigen, retraksi, dan suara nafas tambahan ·   Berikan posisi head  up 30% ·   Mengukur  RR, SaO2, retraksi, dan suara nafas tambahan setiap 1 jam	Hendra
	2	·  Memonitor tekanan darah ·  mempertahankan posisi head up 30º ·  mamantau tanda-tanda vital klien: HR, MAP, TD, RR, dan suhu setiap jam ·  memantau status kesadaran dan GCS pasien setiap jam ·  memantau refleks pupil, ukuran, kesimetrisan, dan refleks kornea setiap jam
	3	·  mempertahankan posisi head up 30º ·  mamantau tanda-tanda vital klien: HR, MAP, TD, RR, dan suhu setiap jam ·  memantau status kesadaran dan GCS pasien setiap jam ·  memantau refleks pupil, ukuran, kesimetrisan, dan refleks kornea setiap jam
	4	·       Mandikan pasien dengan disposable wipes, atau air dan sabun sebanyak 2x/hari atau bila pasien tampak kotor ·       Memersihkan  area hidung dan telinga pasien menggunakan kassa dan air. Bila masih kotor, lakukan pengulangan sesuai respon pasien ·       Melakukan perawatan luka post operasi dengan teknik steril ·       Membersihkan tempat tidur dang anti alat tenun pasien setiap hari ·       Melakukan latihan rentang gerak pasif setiap hari ·       Menkolaborasi : pemberian nutrisi diet cair secara bertahap ·       Memantau kekuatan otot, konjungtiva setiap hari
Rabu, 25/11/2015 07.00-14.00	1	·   Melakukan suction selama  ±10 detik dengan 3 kali pengulangan pada oral cavity dan di TC ·   Memantau saturasi oksigen, retraksi, dan suara nafas tambahan ·   Berikan posisi head  up 30% ·   Mengukur  RR, SaO2, retraksi, dan suara nafas tambahan setiap 1 jam	Hendra
	2	·       Memonitor tekanan darah ·       mempertahankan posisi head up 30º ·       mamantau tanda-tanda vital klien: HR, MAP, TD, RR, dan suhu setiap jam ·       memantau status kesadaran dan GCS pasien setiap jam ·       memantau refleks pupil, ukuran, kesimetrisan, dan refleks kornea setiap jam
	3	·       Mandikan pasien dengan disposable wipes, atau air dan sabun sebanyak 2x/hari atau bila pasien tampak kotor ·       Memersihkan  area hidung dan telinga pasien menggunakan kassa dan air. Bila masih kotor, lakukan pengulangan sesuai respon pasien ·       Melakukan perawatan luka post operasi dengan teknik steril ·       Membersihkan tempat tidur dang anti alat tenun pasien setiap hari ·       Melakukan latihan rentang gerak pasif setiap hari ·       Menkolaborasi : pemberian nutrisi diet cair secara bertahap ·       Memantau kekuatan otot, konjungtiva setiap hari
Kamis, 26/11/2015 14.00-21.00	1	·   Melakukan suction selama  ±10 detik dengan 3 kali pengulangan pada oral cavity dan di TC ·   Memantau saturasi oksigen, retraksi, dan suara nafas tambahan ·   Berikan posisi head  up 30% ·   Mengukur  RR, SaO2, retraksi, dan suara nafas tambahan setiap 1 jam	Hendra
	2	·       Memonitor tekanan darah ·       mempertahankan posisi head up 30º ·       mamantau tanda-tanda vital klien: HR, MAP, TD, RR, dan suhu setiap jam ·       memantau status kesadaran dan GCS pasien setiap jam ·       memantau refleks pupil, ukuran, kesimetrisan, dan refleks kornea setiap jam
	3	·       Mandikan pasien dengan disposable wipes, atau air dan sabun sebanyak 2x/hari atau bila pasien tampak kotor ·       Memersihkan  area hidung dan telinga pasien menggunakan kassa dan air. Bila masih kotor, lakukan pengulangan sesuai respon pasien ·       Melakukan perawatan luka post operasi dengan teknik steril ·       Membersihkan tempat tidur dang anti alat tenun pasien setiap hari ·       Melakukan latihan rentang gerak pasif setiap hari ·       Menkolaborasi : pemberian nutrisi diet cair secara bertahap ·       Memantau kekuatan otot, konjungtiva setiap hari

VI.              EVALUASI

      Nama : Tn. D                                                                                                             Ruangan     : NCCU

Umur : 29 tahun                                                                                                        No RM        : 0001492442

Tanggal/Jam	No Dx	Evaluasi	Penanggung Jawab
Sabtu, 21 November 2015 14.00	1	S  : - O : ·         Kesadaran masih suporos GCS E2M3Vt ·         Secret sudah berkurang ·         Suara nafas sudah berkurang ·         Retreaksi intercosta (-) A : masalah belum tercapai P  : Lanjutkan intervensi suction sesuai kebutuhan pasien (sebelumnya berikan FiO2 80-100%), pantau produksi sekret, berikan oksigen melalui ventilator)	Hendra
Sabtu, 21 November 2015 14.00	2	S : - O : ·         Kesadaran suporos GCS E2M3Vt ·         TD 150/53 mmHg ·         Pupil isokor ·         Reflek kornea (+) ·         MAP 85 mmHg A: Tujuan belum tercapai P: Lanjutkan intervensi	Hendra
Sabtu, 21 November 2015 14.00	3	S: - O: RR : 12x/mnt, kulit tampak pucat, tidak ada sianosis A: Masalah belum teratasi P:  Lanjutkan intervensi pemantauan AGD sesuaikan dengan pemberian terapi oksigen yang dibutuhkan pasien, pemantauan karakteristik pernafasan, kedalaman dan frekuensi, lakukan auskultasi untuk mengkaji suara nafas abnormal, pantau tanda-tanda ke arah ALI	Hendra
Sabtu, 21 November 2015 14.00	4	S : - O: Telinga bersih Hidung bersih Konjungtiva anemis Luka operasi bersih Nutris MC 260 kkal A: masalah tercapa sebagian P : Lanjutkan intervensi	Hendra
Selasa, 24 November 2015 14.00	1	S  : - O : ·         Kesadaran Suporos GCS  E2M4Vt ·         Secret sudah berkurang ·         Suara nafas sudah (-) ·         Retreaksi intercosta (-) A : masalah tercapai sebagian P  : Lanjutkan intervensi suction sesuai kebutuhan pasien	Hendra
Selasa, 24 November 2015 14.00	2	S : - O : ·         Kesadaran Suporos GCS  E2M4Vt ·         TD 140/57mmHg ·         Pupil isokor ·         Reflek kornea (+) ·         MAP 84 mmHg A: Tujuan tercapai sebagian P: Lanjutkan  intervensi	Hendra
Selasa, 24 November 2015 14.00	3	S: - O: RR : 16x/mnt, kulit tampak pucat, tidak ada sianosis A: Masalah belum teratasi P:  Lanjutkan intervensi pemantauan AGD sesuaikan dengan pemberian terapi oksigen yang dibutuhkan pasien, pemantauan karakteristik pernafasan, kedalaman dan frekuensi, lakukan auskultasi untuk mengkaji suara nafas abnormal, pantau tanda-tanda ke arah ALI	Hendra
Rabu, 25  November 2015 14.00	1	S  : - O : ·         Kesadaran Somnolent GCS  E4M4Vt ·         Secret sudah hilang ·         Suara nafas sudah (-) ·         Pasien ekstubasi A : masalah tercapai sebagian P  : intervensi dihentikan	Hendra
Rabu, 25  November 2015 14.00	2	S : - O : ·         Kesadaran Somnolent GCS  E4M4Vt ·         TD 154/53 mmHg ·         Pupil isokor ·         Reflek kornea (+) ·         MAP 86 mmHg A: Tujuan tercapai sebagian P: Lanjutkan intervensi	Hendra
Rabu, 25  November 2015 14.00	3	S: - O: RR : 16x/mnt, kulit tampak pucat, tidak ada sianosis A: Masalah belum teratasi P:  Lanjutkan intervensi pemantauan AGD sesuaikan dengan pemberian terapi oksigen yang dibutuhkan pasien, pemantauan karakteristik pernafasan, kedalaman dan frekuensi, lakukan auskultasi untuk mengkaji suara nafas abnormal, pantau tanda-tanda ke arah ALI	Hendra
Rabu, 25  November 2015 14.00	4	S : - O: Telinga bersih Hidung bersih Konjungtiva anemis Luka operasi bersih Nutris MC 260 kkal A: masalah tercapa sebagian P : Lanjutkan intervensi	Hendra
Rabu, 25  November 2015 14.00	1	S  : - O : ·         Kesadaran Somnolent GCS  E4M4Vt ·         Secret sudah hilang ·         Suara nafas sudah (-) ·         Pasien ekstubasi A : masalah tercapai sebagian P  : intervensi dihentikan	Hendra
Rabu, 25  November 2015 14.00	2	S : - O : ·         Kesadaran Somnolent GCS  E4M4Vt ·         TD 147/62 mmhg ·         Pupil isokor ·         Reflek kornea (+) ·         MAP 93 mmHg A: Tujuan tercapai sebagian P: Lanjutkan intervensi	Hendra
Rabu, 25  November 2015 14.00	3	S : - O: Telinga bersih Hidung bersih Konjungtiva anemis Luka operasi bersih Nutris MC 260 kkal A: masalah tercapa sebagian P : Lanjutkan intervensi	Hendra

TELAAH  KASUS

Intra Cranial Hematoma (ICH) adalah suatu akumulasi darah akibat trauma yang berada di antara tulang tengkorak bagian dalam dan membran duramater. Hal ini dapat menyebabkan peningkatan tekanan intrakranial. Perdarahan ini dapat terjadi akibat adanya fraktur intra kranium yang merusak pembuluh darah. Prognosis pasien dengan ICH pada umumnya baik apabila diterapi secara agresif dan cepat (Price, 2005).

Tn.D telah menjalani post craniotomy evakuasi atas indikasi Intra Cranial Hematoma pada tanggal 17 November 2014, Namun, dalam perkembangan perawatannya, pasien mengalami perburukan kondisi yang semakin memburuk. Hal ini diduga terjadi karena penatalaksanaan yang kurang cepat dan keadaan hiperoksigenasi pada fase akut. Pasien mengalami jatuh dari kendaraan bermotor mengalami kecelakaan tunggal dan sempat menjalani perawatan di rumah sakit Cicendo, namun karena deteksi dini tidak menjangkau gejala spesifik yang dianggap mengancam, pasien akhirnya baru menjalani operasi craniotomy evakuasi di RS Hasan Sadikin. Rentang waktu ±12 jam sebelum operasi merupakan durasi yang cukup panjang yang dapat menyebabkan iskemia pada jaringan serebral. Selain itu, keterlambatan evakuasi perdarahan dapat menyebabkan herniasi pada otak bagian atas dan batang otak sehingga mempengaruhi status kesadaran dan fungsi pernafasan.

Pernafasan (ventilasi) dikendalikan oleh pusat pernafasan di batang otak bagian bawah di area medulla oblongata dan pons. Kedua bagian tersebut memiliki neuron inspirasi dan ekspirasi yang melepaskan muatan yang berbeda yang mengatur pola, kecepatan, dan irama pernafasan. Neuron ini juga menstimulasi motorik yang mempersarafi otot-otot utama pernafasan (diafragma) dan otot-otot aksesorius (interkosta) (Corwin, 2008).

Selain itu, perubahan kadar kimiawi darah pada pasien ini juga diduga turut mempengaruhi kerja pernafasan, didapatkan bahwa pCO2 32 mmHg, dan PO2 89 mmHg. Rendahnya kadar karbondioksida dan tingginya kadar oksigen dalam darah mempengaruhi kerja kemoreseptor pusat dan perifer. Kemoreseptor pusat dirangsang oleh peningkatan kadar karbondioksida dalam darah arteri, sehingga bila kadar CO2 menurun, maka frekuensi dan kedalaman pernapasan juga tidak akan dipacu. Selain itu, kemoreseptor perifer juga berperan karena reseptor ini peka terhadap perubahan konsentrasi oksigen (Guyton, 2007).

Bila terdapat penurunan oksigen, peningkatan karbondioksida dan peningkatan ion hidrogen maka pernapasan menjadi meningkat, begitu pula bila terjadi keadaan yang sebaliknya. Kedua hal tersebutlah yang diduga menjadi faktor predisposisi memburuknya keadaan Tn.D post craniotomy.

Perawatan post operatif merupakan tindakan yang harus diperhatikan perawat. Manajemen post operatif yang tidak baik dapat mengakibatkan penurunan kondisi, meningkatkan mortalitas dan lama hari rawat. Penatalaksanaan meliputi manajemen nyeri, status kesadaran, perawatan luka, pencegahan terjadinya sepsis. Pencegahan demam, pemenuhan nutrisi, dan pencegahan kehilangan elektrolit. Penatalaksanaan post operatif yang dilakukan pada Tn D dinilai sudah tepat. penatalaksanaan untuk mengatasi nyeri dengan pemberian fentanil dan paracetamol. Fentanil merupakan jenis sedasi, anastesia dan analgetik kuat. Pemberian fentanil dapat mengurangi respon nyeri dengan cara merubah respon nyeri di otak, sehingga tubuh tidak merasakan nyeri. Pemberian paracetamol sebagai antipiretik dan analgetik diberikan untuk mengatasi nyeri dan mencegah demam dengan cara mempengaruhi prostaglandin dengan memblokade produksi prostaglandin sehingga respon nyeri berkurang. Pemberian fentanil membutuhkan pemantauan yang ketat, hal ini dikarenakan pemberian fentanil dapat mengakibatkan gangguan pada sistem kardiovaskuler dan pernafasan.

Pemenuhan nutrisi post operatif sangat penting hal ini untuk meminimalisir terjadinya respon stres hipermetabolik. Pembedahan pada abdomen dapat mengakibatkan kehilangan 25-30% kehilangan cairan, elektrolit, protein tubuh dan energi basal tubuh. Sehingga dibutuhkan terapi pengganti. Pemberian nutrisi parenteral merupakan tindakan yang tepat untuk menggantikan dan memenuhi kebutuhan nutrisi. Pemberian terapi elektrolit dan protein dapat menggantikan kehilangan yang terjadi akibat tindakan operasi. Pemberian total parenteral nutrisi (TPN) sangat efektif untuk menganti dan memenuhi kebutuhan nutrisi pasien post 0perasi (McKibbin et al, 2003).

Kegagalan pernafasan dapat terjadi pada pasien dengan udem paru, hal ini diakibatkan adanya akumulasi cairan dirongga paru yang mengakibatkan berkurangnya luas total permukaan membran respirasi, sehingga terjadi penurunan difusi paru secara progresif sehingga proses pertukaran gas di alveoli terganggu, sehingga membutuhkan bantuan nafas dari ventilasi mekanik. Pemasangan TC pada pasien belum memiliki bukti yang cukup kuat terhadap proses weaningventilator. Namun pemasangan TC mampu memperbaiki sebagian kecil volume paru dan peningkatan oksigenasi (Wang et al, 2007). Pemasangan TC dapat mengurangi kerja pernafasan dengan meningkatkan mekanisme diagfragma.

Pada kasus Tn D mode ventilator yang diberikan adalah CPAP PS yang merupakan mode ventilator parsial dimana pasien telah memiliki usaha napas yang adekuat.. Adapun kriteria penyapihan yang perlu diperhatikan oleh perawat dan dokter adalah faktor penyebab gagal nafas, stabilitas hemodinamik, status neurologi yang memadai, dengan nilai GCS > 8, dan skor RASS berkisar -2 sampai 0, dengan sedasi minimal, bebas deman, pertukaran gas memadai dengan PaO2 dengan rasio FiO2 > 200, dengan tekanan akkhir ekspirasi positif dari 5 cm H2O, PaCO2 disesuaikan dengan nilai pH darah normal (Conti et al, 2014).

Disusun oleh : HENDRA HARWADI

PROGRAM STUDI M.Kep –FIK UNPAD