ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. Y

DENGAN MYASTHENIA GRAVIS

 DI RUANGAN GICU RSUP

DR. HASAN SADIKIN

BANDUNG

I.          PENGKAJIAN

1.      Identitas Pasien                                            

Nama                           : Ny. Y                                   

Umur                           : 21 th

Jenis kelamin               : perempuan                

Agama                         : Islam

BB                               : 40 kg

No. Rekam Medik       : 1493199

Tanggal Pengkajian     : 24 November 2015

Diagnosa Medik          : Miastenia Gravis

2.      Riwayat penyakit

Keluhan Utama

Pasien mengeluh sesak nafas

Riwayat penyakit sekarang :

Pasien mengatakan sesak nafas dengan RR 36x/menit, terpasang NRM 15l/menit, SaO₂ 90%, diposisikan semifowler.

Riwayat penyakit dahulu :

Pasien masuk rumah sakit tanggal 17 dengan keluhan sesak nafas disertai lemas diseluruh tubuh. Sebelum masuk rumah sakit hasan sadikit pernah dibawa rumah saikt daerah sekitar Indramayu tetapi tidak kunjung membaik. Pada bulan Agustus pasien pernah dirawat di RSHS dengan miastenia gravis dan kembali pada bulan September yang lalu pasien pdirawat di Hasan Sadikin dengan operasi tymektomi. Pasien rutin kontrol di RSHS terakhir bulan Oktober dan mendapatkan mestinon 5x1. Pasien masuk ruang GICU pada tanggal 21 November 2014 dengan keluhan sesak semakin berat disertai batuk yang tidak bisa mengeluarkan secretnya sendiri.

Riwayat penyakit keluarga :

Kelurga pasien mengatakan tidak ada yang memiliki masalah atau penyakit yang diderita oleh pasien.

3.      Pengkajian Sistem

a.       HEENT

Tidak ada bekas luka dikepala, pupil isokor dengan diameter 3mm, reflek cahaya +/+, tidak mengalami gangguan pendengaran, tidak mengalami sinusitis, terpasanag NGT no 16, tidak terpasang OPA, terpasang NRM 15l/menit, tidak ada sumbatan jalan nafas dan tidak terpasang TC.

b.      Kaldiovaskuler

Pasien tidak mengalami gangguan vaskuler maupun riwayat penyakit koroner, nadi 142x/menit, TD 128/78mmHg, SaO₂ 90%.

c.       Pernafasan

Tidak ada cuping hidung, tidak ada retraksi dinding dada, RR 36x/menit.

d.      Pencernaan

Pasien tidak mengalami muntah, bunyi tympani, bising usus 10x/menit.

e.       Genitalia

Terpasang DC no 16 dengan produksi urin 90cc/jam saat dikaji.

f.       Muskuloskeletal

Pasien mengalami kelemahan otot karena sakit yang diderita.

g.      Neurologis

Tingkat kesadaran pasien kompos mentis

h.      Psikiatri

Pasien tidak memiliki riwayat mengalami gangguan psikiatri

4. Data Penunjang

a.      Pemeriksaan Laboratorium

Tanggal	Pemeriksaan	Hasil	Nilai Rujukan	Satuan
21 November 2015	Hematologi -       Haemoglobin -       Hematokrit -       Leukosit -       Eritrosit -       Trombosit -       INR -       APTT -       Fibrinogen -       D Dimer Kuantitatif Kimia Klinik -       Laktat -       Bilirubin Total -       Bilirubin Direk -       Bilirubin Indirect -       Albumin -       SGOT -       SGPT -       Protein  Total -       Ureum -       Kreatinin -       GDS -       Natrium -       Kalium -       Klorida -       Kalsium -       Magnesium Analisa Gas Darah pH PCO2 PO2 HCO3 SaO2	13.6 41 17,8rbu 5.15 260rbu 1.02 24.00 236.0 0.3 1.3 0.61 0.22 0.39 4.5 7 5 6.9 29 0.47 120 139 4.3 100 5.03 2.02 7.36 31 98 23 98%	11.5-15.5 35-45 4.500-13.500 4.19-5.96 150-450/rbu 0.83-1.36 16.8-36.8 200-400 <0.55 0.7-2.5 s/d 1.0 s/d 0.3 s/d 075 3.5-5.2 <31 <33 6.6-8.7 16-60 0.5-0.9 <140 135-145 3.6-5.5 98-108 4.7-8.2 1.70-2.88 7.34-7.44 35-45 69-116 22-26 95-98	mg/dL mg/dL mEq/L mEq/L /mmm3 Detik mg/dL mg/dL mmol/L mg?dL mg/dL mg/dL g/dL U/L U/L g/dL mg/dL mg/dL mg/dL mEq/L mEq/L mEq/L mg/dL mg/dL mg/L mg/L mEq/L %

b.      Pemeriksaan Thoraks

Tanggal 203November 2015

Kesan: tidak tampak pneumonia, tidak tampk kardiomegali

5. Terapi

No	Tanggal	Nama therapi	Dosis
1.	24/11/15	a.       Paracetamol (k.p) b.      Proghmin c.       Methylprednisolone d.      Cefotaxime e.       Nebulizer (NaCl 0,9%+combivent) f.       NAC g.      Sulfas atrofin	3x500mg/infus 50cc/24jam/syringe pump 3x1/p.o 3x1gr/i.v 4-6x/hari 3x200mg 2 cc/jam
2.	2511/15	a.       Paracetamol (k.p) b.      Proghmin c.       Methylprednisolone d.      Cefotaxime e.       Nebulizer (NaCl 0,9%+combivent) f.       NAC g.      Sulfas atrofin	3x500mg/infus 50cc/24jam/syringe pump 3x1/iv 3x1gr/i.v 4-6x/hari 3x200mg 5 cc/jam
3.	2611/15	h.      Paracetamol (k.p) i.        Proghmin j.        Methylprednisolone k.      Cefotaxime l.        Nebulizer (NaCl 0,9%+combivent) m.    NAC n.      Sulfas atrofin	3x500mg/infus 50cc/24jam/syringe pump 3x1/iv 3x1gr/i.v 4-6x/hari 3x200mg 5 cc/jam

II.           ANALISA DATA

No	Tanggal	Data	Etiologi	Masalah
1	24/11/15	DS : pasien mengatakan sesak nafas DO : -          RR 36x/menit -          HR 142x/menit -          Terpasang NRM 15l/menit -          Batuk tidak efektif -          Ada secret -	Kelemahanahan otot pernagasan; faktor metabolik	Pola nafas tidak efektif
3	24/11/15	DS : pasien mengatakan susah untuk menelan sehingga nafsu makan berkurang DO : -          Hipersaliva -          Gangguan menelan -          Mukosa bibir pucat -          BB 40kg -          Terpasang NGT	Gangguan intake yang tidak adekuat	Resiko nutrisi kurang dari kebutuhan

III.    DIAGNOSA KEPERAWATAN

1.      Pola nafas tidak efektif b.d kelemahan otot pernafasan; faktor metabolik

2.      Resiko nutrisi kurang dari kebutuhan b.d gangguan intake yang tidak adekuat

IV.    RENCANA KEPERAWATAN

No	Diagnosa Keperawatan	Tujuan	Intervensi
1.	Pola nafas tidak efektif b.d kelemahan otot pernafasan	Setelah dilakukan tindakan keperawatan pasien menunjukkan keefektifan pola nafas, dibuktikan dengan kriteria hasil: -          Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas  yang bersih,  tidak ada   sianosis     dan dyspneu (mampu mengeluarkan      sputum, mampu bernafas  dg mudah, tidakada pursed lips) -          menunjukkan jalan nafas yang paten  (klien tidak merasa tercekik, irama nafas,     frekuensi pernafasan        dalam rentang    normal,     tidak ada    suara    nafas abnormal) -          Tanda  Tanda  vital  dalam rentang normal  (tekanan darah, nadi, pernafasan)	-         Berikan alat bantu nafas sesuai kebutuhan -          Posisikan  pasien   untuk  memaksimalkan ventilasi -         Kolaborasi pemberian antikolinesterase -         Kolaborasi pemberian kortikosterois sesuai kebutuhan -         Kolaborasi pemberian mukolitik -         Kolaborasi pelaksanaan plasmapharesis -          Berikan bronkodilator -          Atur  intake  untuk cairan  mengoptimalkan keseimbangan. -          Monitor respirasi: frekuensi, kedalaman, kecepatan, irama nafas -          Pertahankan jalan nafas yang paten -          Observasi         adanya      tanda       tanda hipoventilasi -          Monitor     adanya     kecemasan     pasien terhadap oksigenasi
3.	Resiko nutri kurang dari kebutuhan	Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama….nutrisi kurang teratasi dengan indikator: -          Albumin serum -          Pre albumin serum -          Hematokrit -          Hemoglobin -          Total       iron       binding capacity	-         Kolaborasi pemasangan NGT -          Kaji adanya alergi makanan -          Kolaborasi     dengan     ahli    gizi    untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien -          Yakinkan  diet  yang dimakan  mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi -          Ajarkan      pasien      bagaimana      membuat catatan makanan harian. -           Monitor  adanya  penurunan  BB   dan  gula darah -          Monitor lingkungan selama makan -          Jadwalkan pengobatan  dan tindakan tidak selama jam makan -          Monitor turgor kulit -          Monitor kekeringan, rambut kusam, total protein, Hb dan kadar Ht -          Monitor mual dan muntah -          Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan konjungtiva -          Monitor intake nuntrisi -          Informasikan    pada    klien   dan    keluarga tentang manfaat nutrisi -          Kolaborasi      dengan     dokter     tentang kebutuhan   suplemen    makanan   seperti NGT/   TPN   sehingga  intake   cairan   yang adekuat dapat dipertahankan. -          Atur  posisi  semi  fowler atau  fowler tinggi selama makan

V.       IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Tanggal/Dx	Implementasi	TTD
24/11/2015	-          Posisikan  pasien   untuk  memaksimalkan ventilasi -          Pasang mayo bila perlu -          Lakukan fisioterapi dada jika perlu -          Keluarkan    sekret  dengan  batuk  atau suction -          Auskultasi    suara   nafas,    catat   adanya suara tambahan -          Berikan bronkodilator -          Berikan   pelembab    udara  Kassa    basah NaCl Lembab -          Atur  intake  untuk cairan  mengoptimalkan keseimbangan. -          Monitor respirasi dan status O2 -      Bersihkan     mulut,   hidung   dan   secret trakea -          Pertahankan jalan nafas yang paten -          Observasi         adanya      tanda       tanda hipoventilasi -          Monitor     adanya     kecemasan     pasien terhadap oksigenasi -          Monitor  vital sign -          Informasikan   pada  pasien   dan  keluarga tentang  tehnik  relaksasi   untuk memperbaiki pola nafas. -          Ajarkan bagaimana batuk efektif -          Monitor pola nafas -          Monitor tingkat  kesadaran, reflek  batuk dan kemampuan menelan -          Monitor status paru -          Pelihara jalan nafas -          Lakukan suction jika diperlukan -          Cek nasogastrik sebelum makan -          Hindari   makan    kalau     residu     masih banyak -          Potong makanan kecil kecil -          Haluskan obat sebelumpemberian -          Naikkan  kepala   30-45  derajat   setelah makan -          Kaji adanya alergi makanan -          Kolaborasi     dengan     ahli    gizi    untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien -          Yakinkan  diet  yang dimakan  mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi -          Ajarkan      pasien      bagaimana      membuat catatan makanan harian. -           Monitor  adanya  penurunan  BB   dan  gula darah -          Monitor lingkungan selama makan -          Jadwalkan pengobatan  dan tindakan tidak selama jam makan -          Monitor turgor kulit -          Monitor kekeringan, rambut kusam, total protein, Hb dan kadar Ht -          Monitor mual dan muntah -          Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan konjungtiva -          Monitor intake nuntrisi -          Informasikan    pada    klien   dan    keluarga tentang manfaat nutrisi -          Kolaborasi      dengan     dokter     tentang kebutuhan   suplemen    makanan   seperti NGT/   TPN   sehingga  intake   cairan   yang adekuat dapat dipertahankan. -          Atur  posisi  semi  fowler atau  fowler tinggi selama makan -
26/11/2015	-          Posisikan  pasien   untuk  memaksimalkan ventilasi -          Pasang mayo bila perlu -          Lakukan fisioterapi dada jika perlu -          Keluarkan    sekret  dengan  batuk  atau suction -          Auskultasi    suara   nafas,    catat   adanya suara tambahan -          Berikan bronkodilator -          Berikan   pelembab    udara  Kassa    basah NaCl Lembab -          Atur  intake  untuk cairan  mengoptimalkan keseimbangan. -          Monitor respirasi dan status O2 -      Bersihkan     mulut,   hidung   dan   secret trakea -          Pertahankan jalan nafas yang paten -          Observasi         adanya      tanda       tanda hipoventilasi -          Monitor     adanya     kecemasan     pasien terhadap oksigenasi -          Monitor  vital sign -          Informasikan   pada  pasien   dan  keluarga tentang  tehnik  relaksasi   untuk memperbaiki pola nafas. -          Ajarkan bagaimana batuk efektif -          Monitor pola nafas -          Monitor tingkat  kesadaran, reflek  batuk dan kemampuan menelan -          Monitor status paru -          Pelihara jalan nafas -          Lakukan suction jika diperlukan -          Cek nasogastrik sebelum makan -          Hindari   makan    kalau     residu     masih banyak -          Potong makanan kecil kecil -          Haluskan obat sebelumpemberian -          Naikkan  kepala   30-45  derajat   setelah makan -          Kaji adanya alergi makanan -          Kolaborasi     dengan     ahli    gizi    untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien -          Yakinkan  diet  yang dimakan  mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi -          Ajarkan      pasien      bagaimana      membuat catatan makanan harian. -           Monitor  adanya  penurunan  BB   dan  gula darah -          Monitor lingkungan selama makan -          Jadwalkan pengobatan  dan tindakan tidak selama jam makan -          Monitor turgor kulit -          Monitor kekeringan, rambut kusam, total protein, Hb dan kadar Ht -          Monitor mual dan muntah -          Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan konjungtiva -          Monitor intake nuntrisi -          Informasikan    pada    klien   dan    keluarga tentang manfaat nutrisi -          Kolaborasi      dengan     dokter     tentang kebutuhan   suplemen    makanan   seperti NGT/   TPN   sehingga  intake   cairan   yang adekuat dapat dipertahankan. -          Atur  posisi  semi  fowler atau  fowler tinggi selama makan -

VI.    EVALUASI

Tanggal	Dx. Kep	SOAP
26/11/15	1	S : pasien mengatakan masih sesak O : terpasang NRM 10l/menit, RR 26x/menit, SaO2 98%, posisi semifowler, tidak ada cupping hidung A : pola nafas tidak efektif belum teratasi P : lanjutkan intervensi -          Pertahankan posisi semifowler -          Monitor kebutuhan oksigenasi -          Kolaborasi pemberian bronchodilator
	2	S : pasien mengatakan masih susah untuk menelan O : nutrisi susu 220cc/NGT, BB 40 kg A : masalah nutrisi kurang dari kebutuhan belum teratasi P: lanjutkan intervensi -          Monitor BB -          Berikan nutrisi sesuai kebuuhan
	3	S : - O : tidak ada reflek batuk, mengalami gangguan menelan, terpasang NGT A : masalah resiko aspirasi belum teratasi P : lanjutkan intervensi -          Monitor respon pasien terhadap pemberian makanan

Telaah Kasus

Miastenia gravis (MG) merupakan gangguan autoimun yang mempengaruhi transmisi neuromuskuler, yang mengarah ke kelemahan otot dan kelemahan saat melakukan aktivitas, dimana secara patogeneisis autoantibodi protein dari sambungan neuromuskular junction yang relevan. Myasthenia gravis paling sering dikaitkan dengan antibodi terhadap reseptor asetilkolin (AChR) di pasca-sinaptik piring terakhir. Biasanya terlihat pada wanita muda, dimana melibatkan antibodi terhadap otot yang lebih spesifik tyrosine kinase/ musk (Wendell & Levine, 2011; Mantegazza, Bonanno, Camera, & Antozzi, 2011).

Dalam kasus Myasthenia Gravis terjadi karena penurunan jumlah Acetyl Choline Receptor(AChR). Kondisi ini mengakibakan Acetyl Choline(ACh) yang tetap dilepaskan dalam jumlah normal tidak dapat mengantarkan potensial aksi menuju membran post-synaptic. Kekurangan reseptor dan kehadiran ACh yang tetap pada jumlah normal akan mengakibatkan penurunan jumlah serabut saraf yang diaktifkan oleh impuls tertentu. Pengurangan jumlah AChR ini dipercaya disebabkan karena proses auto-immun di dalam tubuh yang memproduksi anti-AChR bodies, yang dapat memblok AChR dan merusak membran post-synaptic.  

Pasien mendapatkan terapi farmakologi prostigmin 50cc/24jam/syringe pump. Pyridostigmine merupakan agen antikolinesterase dimana bekerja menonaktifkan kolinesterase, dimana asetilkolin tidak segera dihancurkan melainkan lebih banyak tersedia di neuromuskular sehingga pasien mengalami perbaikan kekuatan otot (Nair & Hunter, 2004).

Metylprednisolone 3x 62,5 mg/i.v yang awalnya mendapatkan terapi per oral kemudian diganti dengan per i.v sejalan dengan Murai (2015) bahwa terapi pemberian metylprednisolone jangka panjang pada pasien dengan MG lebih efektif dan ringan terkait reaksi yang merugikan tetapi tidak bisa diberikan pada awal pengobatan, sehingga pada awal pengobatan tetap dengan per oral. Dimana merupakan golongaan kortikosteroid untuk mengurangi jumlah antibodi yang dihasilkan melalui respon imun, menghambat mekanisme imun dan memulihkan reaksi kimia pada nneuromuskular (Morton, Fontaine, Hudak, & Gallo, 2013).

Pasien juga mendapatkan obat N-acetylcysteine 3x200mg/p.o, dimana bersifat mukolitik membantu mengeluarkan sekret yang berlebih dari produksi parunya pada kasus-kasus pasien yang tidak bisa mengeluarkan sekret dengan baik. Sediaannya ada yang lewat oral, injeksi maupun infus (Tse.,H.N, et.al.2013). Sesuai dengan kasus bahwa pasien mengalami produksi sekret yang berlebih tetapi tidak bisa batuk efektif.

Akumulasi sekret yang berlebih jika tidak segera ditangani akan menyebabkan resiko aspirasi, apalagi pada pasien yang mengalami kelemahan otot pernafasan. Melalui analisa ini, didapatkan penelitian mengenai fisioterapi dada untuk mengeluarkan sekret. Dijelaskan dalam penelitian bahwa fisioterapi dada ada 3 macam; fibrasi, perkusi dan perkusi mangkok), dimana dari ketiga tekhnik tersebut yang paling efektif adalah perkusi mangkok. Tekanan kuat yang diberikan melalui perkusi telapak membentuk mangkok memperluas lapang alveoli sehingga dapat meningkatkan segera compliance paru dan kebutuhan saturasi oksigen setelah dilakukan tindakan perkusi telapak membentuk mangkok dibandingkan dengan fibrasi dan perkusi biasa (Ruh & Heitkemper, 2011).

Daftar Pustaka

Mantegazza.,R, Bonanno.,S, Camera.,G, and Antozzi.,C.2011.Current and emerging therapist for the treatment of myasthenia gravis. Neuropsychiatric Disease and Treatment.7: 151–160

Morton, P.G., Fontaine, D., Hudak, C.M., and Gallo, B.M.2013.Keperawatan kritis; Pendekatan asuhan holistik.Edisi 8: Volume 2. EGC

Murai,H.2015.Japanese clinical guidlines for myasthenia gravis: Putting into practice.Clinical and Experiment Neurology.6:21-31.

Nair,V.P and Hunter, J.M.2004. Anticholinesterases and anticholinergic drugs.British  journal

Suh, M and Heitkemper,M.2011. Chest Physiotherapy on the Respiratory Mechanics and Elimination of Sputum in Paralyzed and Mechanically Ventilated Patients With Acute Lung Injury: A Pilot Study.Asian Nursing Research. Vol 5.

Tse.,H.N, et.al.2013. High dose N-acetylcysteine in stable COPD: the 1-year, double-blind, randomized, placebo-controlled HIACE study. Chest 144 (1): 106–18

Wendell.,L.C and Levine., J.M.2011.Myathenia crisis. Hospital of the University of Pennsylvania, Department.Philadelphia

Laporan Kasus

Asuhan Keperawatan pada Ny. Y dengan Myasthenia Gravis

di Ruang General Intensive Care Unit

Rumah Sakit Hasan Sadikin

Bandung

Pembimbing: Ayu Prawesti, S.Kp, M. Kep

OLEH

Barkah Waladani   

220120140020

Program Magister Keperawatan

Fakultas Keperawatan

Universitas Padjadjaran

Bandung

2015